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生命在無人知曉處-植物人泰莉案的死亡權爭議

賴治怡

「有時,好的法律不夠,好的醫療也不夠,而最常發生的是,好的意圖,也還是不夠。有時,答案只能從過程,而不是假設的結果中發現。我們只能希望能好好做到正確的事。」──泰麗莎‧瑪莉‧夏弗的法定訴訟代理人,醫學博士Jay Wolfson,寫於2003年12月1日就「泰莉」案送呈佛羅里達州州長傑布‧布希(Jeb Bush)與美國第六巡迴法庭的特別報告2005年3月31日,僅靠人工餵食管維持「生命」的美國植物人泰麗莎‧瑪莉‧夏弗(Theresa Marie Schiavo),在第三次被拔除維生輸液、輸食、以及維生所需的醫療設備之後的第13天正式被判定死亡,享年41歲。這位被媒體和大眾暱稱為“泰莉”(Terri)的女子,在生命的最後15年,都處於無法自主表達意志,也不見認知性反應的狀態。她的家屬則因為對她生存狀態的不同意見,打出一場又一場甚至到達白宮與國會的激烈法律戰爭。

泰麗莎‧瑪莉‧夏弗是於1963年12月3日生於位於美國賓州的辛德勒家,有兩位手足。根據她父母的說法,泰麗莎一直到18歲時,都「非常過重」。少女泰麗莎開始跟隨醫師的指示減重,從250磅(約113公斤)一路減到150磅(約68公斤),並在此時遇見了後來成為她丈夫的麥可‧夏弗,並於1984年結婚。辛德勒和夏弗兩家據說親密友善,夏弗夫婦遷居佛羅里達州之後,辛德勒家族也隨後而至。

三年之後,在辛德勒家族不知情的狀況之下,夏弗夫婦開始向一家不孕症專科診所尋求治療,希望能夠懷孕。在這段期間內,泰麗莎的體重更下降到110磅(約48公斤)。據說泰麗莎對自己苗條的體態和美麗的外表非常自豪,首次穿著比基尼泳裝,更花許多時間裝扮自己大幅改善的外貌。

悲劇就在此時發生:1990年2月25日,泰麗莎昏倒在自宅的過道裡,她的丈夫麥可驚醒之後,馬上為她電召911及父母手足。但辛德勒家和夏弗家的命運就此改變:救護人員到達之前,泰麗莎的心跳停止了「夠長時間」,對腦部造成永久的傷害。儘管救護人員英勇急救,泰麗莎還是墜入了完全要靠「維生醫療技術中介」才能保持生存狀態的昏迷中。

泰麗莎心跳停止的原因,是她體內鉀的急劇失衡。造成這種狀況的原因不明確,但是可能與泰麗莎一天喝10-15杯冰茶的習慣有關。醫療紀錄將泰麗莎的激烈減重、飲食控制、和大量補充水分指向泰麗莎可能罹患厭食症。麥可‧夏弗遂代泰麗莎與自己向給予不孕症治療的診所提起告訴。並於1993年經陪審團宣判對夏弗夫婦有利的判決,獲得對泰麗莎75萬美元(約台幣2365萬元)的經濟性損害賠償,與對麥可30萬美元(約台幣946萬元)的配偶權益賠償。法院以泰麗莎所獲的賠償設立了獨立的基金,由指定銀行管理。麥可對基金如何使用並無支配權。

根據Wolfson醫生後來的觀察報告,在前述的賠償成立之後,辛德勒家和麥可‧夏弗對泰莉能否康復的看法發生顯著的歧異,關係也開始惡化。辛德勒家之前曾大力說服麥可放棄等待泰莉康復,鼓勵麥可「重新開始人生」,建議麥可找人約會,甚至跟麥可及他的約會對象共同聚會;從此以後卻不只一次採取法律行動,以麥可對泰莉不夠照顧等為由,要求法院撤除麥可的監護權。到了1994年,也就是事故發生後的第四年,泰莉發生泌尿道感染,麥可首次決定不加以治療,並決定若泰莉心跳停止便放棄治療。1997年起(泰麗莎昏迷之後六年),麥可開始展開行動,尋求主動拔除泰莉身上的維生設備。

1998年5月,麥可的訴案獲得受理,法庭根據標準程序指派訴訟代理人Richard Pearse調查此案。由於美國各州自Quilan案以來、佛羅里達州自Browning案以來(註),都普遍採取延伸各州憲法所保障的隱私權概念,尊重個人有權拒絕不想接受的醫療措施,調查因此著重是否有「清楚可信」的證據,證明泰麗莎的態度的確傾向拒絕以人工方式存活。Pearse認為以麥可的證詞──他與泰麗莎曾經有過,關於對依靠人工維生系統的想法的一段對話──作為拔除維生設備的根據,「不夠明晰、亦不可信」,並且將麥可的決定指向他作為泰莉繼承人可能獲得的利益──當時泰莉的醫療基金中尚有70萬美元(約2201萬台幣)的餘額。

Pearse建議否決拔除泰莉維生設備的請求,並在此後所有訴訟中都要為泰莉指定麥可以外的法定訴訟代理人。麥可隨後對Pearse提出「不公正」(Suggestion of Bias)之訴,在舉證Pearse忽略麥可曾正式提議願放棄他作為監護人的可能利益,未公平指出辛德勒家作為繼承人也可能中止泰莉的人工維生狀態,以及其他多項事實引述的錯誤之後,此一對Pearse「不公正」之訴成立。Pearse隨後上訴要求被給予更多權威,或解除訴訟代理人之職,並於1999年6月被解除訴訟代理人之職。辛德勒家欲解除麥可監護人資格的行動,也在此時轉為激烈,兩造並各自引進許多外來干擾勢力。

2000年2月11日,佛羅里達州Pinellas郡巡迴法庭法官George W/ Greer在聽取對泰莉的能力測驗的聽證後,裁定拔除泰莉的人工維生設備。辛德勒家庭於是多方設法停止此一裁定,提出許多後來經過「對辛德勒家庭之開示證物給予極大空間」(Wolfson醫師語)的聽證後仍遭駁回的告訴。2000年間,有關此案的告訴與聽證不斷。辛德勒家族不斷嘗試提出能被認可的新事證,以便重開審判。不過也就在此一階段的聽證中,納入麥可‧夏弗弟弟與弟媳的證詞,指出他們都曾因如親屬過世等的特定事件,與泰莉有多次關於人工維生方式的對話;泰莉明確表示她將來不希望自己需要依靠人工維生系統存活。針對此一新事證,辛德勒家在律師的詰問下,提出對於各種假設狀況令人毛骨悚然的證詞,如表示,即使泰莉不幸得到糖尿病而導致壞疽,因此必須截去四肢,他們會同意截肢;即使截肢之後,泰莉得到心臟疾病,他們也會讓她接受開心手術。辛德勒家人更陳述道,即使泰莉曾經親口告訴他們,希望移除人工維生系統,他們也不會照作。總言之,痛苦而艱難的審判過程顯示,辛德勒家其實理解到泰莉處於確診的持續植物人狀態,卻仍然不計一切代價,甚至不問泰莉個人的意願,要讓她「活著」。

=小標=法規對生命議題的回應
美國各州是於1970年代初期開始修正遺囑驗證的相關法規。這一方面是因為人口急遽老化、人口中高齡人口占大部分;人類不但活得更長,也發展出許多新醫療科技增進、延長、改變生命,影響對於死亡、臨終,與醫療決策的態度。再加上包括Quinlan案、Cruzan案、Browning案(註),以及泰莉案所引起的廣泛討論,都促成宗教領袖、法曹、醫事人員等大聲疾呼,要求法令的改進。討論醫療科技在照護與延長生命上所造成的影響時,最重要的就是「何時」、「對誰」、「用什麼手段」,「人工」維生的介入應當被移除,或根本一開始就不該介入?到了今日,美國大多州都立法,在一定範圍內給予成人拒絕接受醫療照護的權利。但當病人尚未成年、不醒人事、在休克、植物人狀態,或無法表達個人意願時,就引起嚴重的法律和道德考慮。

=小標=人工維生系統的定義
大眾對泰莉死亡過程中最不能理解的是,為何要讓泰莉「活活餓死、渴死?」不斷有希望泰莉「活下去」的民眾因想突破封鎖,將食物與飲水帶給泰莉而被捕。對臨終決定權立法的過程中,最敏感的議題無疑是以營養品與水份的補給作為人工維生系統定義一事。據麥可聘請代表泰莉爭取求死權的律師George Felos在給美國最高法院的訴狀中所言,雖然反對泰莉拔除人工維生設備者習於提出了「餓死、渴死」這悲慘的圖象,被停止以人工方式餵食與飲水其實並不痛苦。不論此言是否事實,在佛羅里達州,經過整個1980年代和1990年代的漫長深入討論,各團體對此議題顯現「在原則與實務上令人驚訝的共識」,而在1989年立法准許在非常特定的狀況下拔除人工餵食與水份補充設施。並在1999年將生命延長措施定義為「包括人工提供的營養和水份在內,任何維持、恢復、取代自主性生命功能的醫療步驟、措施、或中介。」 將人工維生系統定義為以人工方式提供的營養與水分,並可在生命終期或植物人狀態移除的原則,也反映在美國各州的相關立法中。

=小標=植物人的獨特存在感
在植物人拔除人工維生措施的決定上,最令人為難的,是也許就是植物人的「存在感」:植物人多半仍有「醒」和「睡」的不同週期,「醒」時,植物人經常能張開眼睛,會發出聲音,看起來似乎能注意到動作,會對疼痛反應,看起來也像能被巨響嚇著;而且,因為自主神經系統並未受到損傷,植物人還經常能不藉人工呼吸裝置呼吸,甚至吞嚥口水。

以泰莉為例,神經學測驗與腦部掃描都指出泰莉明確處於長期持續的植物人狀態。她的大腦皮質基本上已經液化,當初缺氧對腦部已經造成不可回復的損傷,損傷處的腦細胞更逐漸崩解中而被脊髓液取代。泰莉的「行為」,是腦幹與前腦的反射性,而非認知性功能。她完全沒有需要認知性反應的吞嚥能力,如果不經餵管攝入食水,可能因食水溢流到肺部而造成肺炎。但根據被介入此案的布希州長指定為泰莉訴訟代理人,而在一個月內密集訪視泰莉的Wolfson醫師報告,泰莉有一種「獨特的存在感」,她是「活著,會呼吸的人類」。當她醒來,她會發出咕嚕聲,會發出像似笑或哭的聲音,看起來像能注意並追蹤活動。與泰莉相伴時,握她的手,注視她的眼睛,觀看麥可或辛德勒家人與護理人員對她充滿感情的照護,是「動人的經驗」。──這無寧是也對於泰莉的生存狀態作考慮時,最讓人困惑之處。

=小標=生命在無人知曉處
對於泰莉作為植物人的生存狀態,以及這種生存狀態持續下去的可能性,Wolfson醫師在為布希州長撰寫的報告中提出四項假設:

假設一、
泰莉雖然認知功能嚴重喪失,仍然保有一些未被注意到的認知功能。她能知道周圍發生的事,但她儘管再努力也只能稍稍反應。她具有一些互動能力,而且能夠經由治療學會用口攝食營養和飲水,以及其他互動的能力。如果她能夠說話,假設她會要求繼續維護、照顧她。

假設二、
同上,除了泰莉的認知功能無法進步,她無法由口攝食營養和飲水,也無法表現比過去13年(報告撰寫當時是2003年)以來更多的認知功能。如果能說話,泰莉可能要求被繼續照顧、維護,或停止照顧、維護。

假設三、
泰莉過去13年一直處於的孤獨地認知狀態,她可能有意識,感受到的卻是恐懼與驚駭。她聽不到,看不到,不能說話,無法與人互動,也求死不得。如果泰莉能說話,假設她會希望能由這種狀況中解脫。

假設四、
同假設一、二,只不過周圍的法律爭議繼續,讓泰莉日復一日、年復一年處於多少相同的狀態,除了隨法律爭議的結果多次時而拔除、時而重新插上她的餵食維生設備。(泰莉死前,一共拔除餵食管三次,重新插上兩次。插入餵食管時須在她腹部開洞並插入導管。第二次插管時,因為佛布希州長的干預,造成武裝警員將泰莉強行由長期所居的護理之家強帶至另一醫院進行插管手術。) 如果泰莉能說話,她將會宣稱她本人是憲法所保障之異常殘酷懲罰的受害者。

Wolfson醫師指出,第三人為植物人作決定時,有如立於兩面陡滑的坡頂。一方面,很容易想像或理解家屬為了要讓生活少些艱難,或避免傾家蕩產於植物人照顧所需的龐大醫療費用上,傾向做出終止植物人生命的決定。因此,法律必須保障植物人的生存不因家屬這方面的傾向受到影響。另一方面,家屬的愛、不捨、罪惡感、對死亡的恐懼等等,卻有可能讓植物人處於「不能死、不能溝通、事事都要依靠他人、矇昧無知覺、完全靠公眾資源維繫生命」的狀態;而植物人本身如果能夠,也許會希望採取另外的選擇。人工維生措施對家屬來說可能是生命延長的手段,對植物人來說卻可能是死亡過程的延長,尊嚴死去權利的剝奪。當泰莉的母親辛德勒太太哭喊:「求求誰停止這種殘酷,讓我的女兒活下去!」問題是,沒有人知道,上述的假設究竟哪一項成立;沒有人知道,讓泰莉活著或死去,哪一樣比較殘酷;沒有人知道,對泰莉來說,到底什麼是「對的」事?

=小標=生前囑咐或「清楚可信」的證據
最能釐清不確定性的,當然是明確的預立文書。雖然,只有預立文書,並不足以保障不願接受人工維生方式的意願一定受到尊重──醫療單位或家屬因宗教信仰或純粹不捨而干預臨終決策的案例所在多有;美國天主教大主教聯盟更頒布訓令,責成旗下醫療單位通通應該盡一切力量「支持生命」──書面文件對明確表達面對健康與醫療的意願,避免混亂,當然是重要的考慮,也被許多州納入立法架構。

根據證言,泰麗莎‧瑪莉‧夏弗曾經表示,希望自己永遠都不要處於一種「就像在棺材裡醒來,而且要永遠待在那裡」的處境,但她沒有立下明確表示此意願的文書。在美國多數州,沒有立下文書,就別無他法證明對人工生存問題的看法,泰莉案所在的佛羅里達州,則是屬於少數除了預立文件,還接受指定代理人或對意圖「清楚可信」證明的州。這「清楚可信」,是立法單位立意給予「對的事情」有機會浮現的機制,雖然在證據裁定的過程中耗時冗長,但如果泰莉真的選擇不願「醒在棺材裡」,畢竟還有這條道路可以走出那拘禁她的囚室。只是,在泰莉案所引起的媒體與政治風暴中,美國許多州匆匆開始立法,有許多州選擇的是讓第三人更加難以拔除植物人維生設備的立法。許多州的立法更傾向對生前囑咐嚴格規定,若未經過二人以上與第三人公證人驗證文件等的法定程序,便不能算是具有法律效力的生前囑咐。

=小標=聯邦法庭比州級法庭能夠做出更好的決定?
自2003年9月開始,因為全國性媒體的注目,使得泰莉案變成政客角逐鎂光燈的另一場域。首先是佛羅里達州議會通過特別法案,授權州長──美國總統布希之弟傑布‧布希,也是改宗的天主教徒──以泰莉特別監護人的角色干預佛州高院的裁定,硬將已拔掉第二次的餵食管插回。這條特別法後來被佛州最高法院判定違憲。但泰莉已經遭受在拔管之後兩天卻被武裝人員由護理之家強帶到陌生醫院接受插管手術的待遇。餵食管第三次被拔除後,媒體與大眾狂亂,訴狀紛飛,政客總動員。美國國會連夜於3月21日通過L/109-3項特別法案,經美國總統布希簽署之後,授與聯邦法庭重審泰莉案之權。這個明顯以立法干涉司法,後來也被聯邦上訴法院指為違憲的特別法案,被泰莉的律師指為「暴政」──全美2億6千萬人都有權利在憲法保障之下拒絕不想要的醫療行為,只有泰莉,經由長達7年的纏訟,在州級法院已經再三確認她的意願之後,還要特別被聯邦法院重審。

事實上,美國最高法院已經在1990年的Nancy Curzan案(發生於密蘇里州)中表示此類議題應由州級法院管轄的立場。大法官Scalia寫道:

我希望清楚立即宣布,聯邦法院在此一領域無用武之地。美國法律一向委由各州(在必要時使用強迫力量)防止自殺──包括拒絕採用適當手段保存生命的自殺在內。生命在何種狀況之下變得「無價值」,保存生命的手段在何種狀況之下「異常」或「不適當」,憲法中既無提及,本法庭的法官對此事的所知,也不會比從由堪薩斯市電話簿上隨機抽樣找來的九個人更多。……這些公民的決定不會比我們更不合法(因為憲法並無對此一議題的規定),也不會更不合理(因為我們對生與死並不比他們更了解)……。

大法官O'Connor則表示:

我們今日(在此)只須決定州法是否違反憲法;創制適當程序,保障無能力者自由利益……等更具挑戰性的責任,則應交付給各州的「實驗室」……。

=小標=尾聲
聯邦上訴法院於3月30日經投票之後,以未達成多數決,駁回泰莉父母根據L/109-3項法案提出,要求聯邦法院重新審理之訴。主要理由是聯邦法庭若依立法機關指揮重審州級法院已審結之案,將違反美國憲法三權分立的設計,為犧牲司法獨立首開惡例。至此,辛德勒夫婦的所有法律手段都已窮盡。這宗7年之間纏訟過6個法院,上訴14次,告訴、請願、與聽證不計其數的死亡權案至此告終。次日,泰莉平靜死亡。去世之時麥可在側,泰莉的父母辛德勒夫婦避居他處不在身邊,而泰莉的兄弟則與醫療人員衝突後被請出病房,透過律師向媒體指控麥可不讓他們共同為泰莉送終,證明他「殘酷無良直到最後一刻。」美國眾議院法律委員會主席則呼籲國會開始制定立法,防止其他民眾必須再次經過類似的法律戰爭。


註:Quinlan案:1975年4月,22歲的紐澤西州居民Karen Ann Quinlan於時因不明原因兩次停止呼吸長達15分鐘。造成永久性的植物人狀態。其後她的父親Joseph Quinlan提出聲請,希望被指定為Karen人身與財產的監護人,並得以以此身分為Karen決定停止接受人工維生措施。紐澤西法院後來裁定,在醫院醫事倫理委員會認定Karen無可能恢復認知功能的狀況下,監護人等撤除維生設備並無觸法之虞。

Cruzan案:1983年1月,時年25歲的密蘇里州居民Nancy Curzan因交通事故造成植物人狀態。家人為她提出終止人工維生措施之訴。經過7年,由於有足夠證人可信證詞證實Nancy應不願接受人工維生狀態的態度,密蘇里州高院裁定她應於憲法保障隱私權原則下具有拒絕人工維生狀態之權利。Nancy Curzan在拔除人工維生設備後兩週過世。

Browning案:佛羅里達州居民Estelle Browning曾於神智清明狀態立下明確聲明,指出一旦經醫師判斷面臨無法復原的臨終狀態,不願接受任何只是為了以人工方式延長死亡過程的生命延長程序,並特別指明不願接受經由胃管與鼻胃管提供的餵食與水分。然而當86歲的Estelle於1986年中風,左顱出血,造成認知功能喪失後,卻被施以上述治療,並於隨後轉入護理之家繼續人生維生狀態。1988年,她的指定監護人Herbert女士為她請願,要求尊重Estelle Browning不願接受人工維生措施的意願。佛州初審法院依佛州《生命延長措施法案》判決,由於Browning女士並無立即死亡之虞,該聲請應予駁回。上訴之後,區域法院則以憲法保障個人有權不接受不想接受的醫療程序之隱私權為由,判決監護人可依Browning女士已經一定程序表達之個人意願,對人工維生問題作出決定。